Registratie

Bezoekers registratie

Vul onderstaand formulier in om jezelf te registreren. Na het afronden krijg je een e-mail met een bevestiging. Toon deze aan de terrasmedewerker.

Had je een of meerdere klachten in de afgelopen 24 uur? Hoesten, verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid, reuk- of smaakverlies*
- Ja
- Nee
Indien je een van de vragen met 'Ja' beantwoordt moeten wij je helaas verzoeken het terras te verlaten.
Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts of benauwdheid?*
- Ja
- Nee
Indien je een van de vragen met 'Ja' beantwoordt moeten wij je helaas verzoeken het terras te verlaten.
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)?*
- Ja
- Nee
Indien je een van de vragen met 'Ja' beantwoordt moeten wij je helaas verzoeken het terras te verlaten.
Ben je in quarantaine omdat je:*
- een huisgenoot of nauw contact bent van iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
- bent (terug)gekomen uit een COVID-19-risicogebied?
- bent gewaarschuwd door de Coronamelder-app?
- Ja
- Nee
Indien je een van de vragen met 'Ja' beantwoordt moeten wij je helaas verzoeken het terras te verlaten.
Jouw contactgegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
Telefoon*
E-mailadres*
Toestemming*
Ik geef toestemming voor onderstaande
Door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.